• Las medidas y las herramientas de encuesta, son útiles para caracterizar el comportamiento de salud del paciente.
• El uso eficaz de estas herramientas tiene el potencial de mejorar la adherencia.

Las medidas y las herramientas de encuesta son útiles para caracterizar el comportamiento de salud del paciente

Los métodos cuantitativos son útiles para caracterizar el comportamiento de salud y ayudar a los pacientes en el autocontrol de sus enfermedades. Las encuestas y los cuestionarios tienen la ventaja de ser fáciles de implementar en el punto de atención y de ser aceptables para los pacientes.¹ Proporcionan ejemplos explícitos e información sobre el comportamiento del paciente que los médicos pueden utilizar para personalizar la atención.

Las ‘herramientas de autoevaluación de la evaluación del cumplimiento’ pueden simplemente evaluar la frecuencia o el tipo de incumplimiento, como el Cuestionario de activación de medicamentos (MAQ) ² o la Escala de informe de cumplimiento de medicamentos (MARS), ³ o ir más allá para evaluar las razones del no adherencia.⁴ La Medida de Activación del Paciente (PAM) es un indicador confiable de la voluntad y capacidad de un paciente para manejar su salud y atención de manera independiente.^5,6

El uso de estas herramientas puede proporcionar información a su médico durante el chequeo regular de un paciente.

El Cuestionario de adherencia al tratamiento se puede utilizar para evaluar la adherencia del paciente.

Las escalas y encuestas que cuantifican específicamente la adherencia al tratamiento incluyen cuestionarios auto informados. Estos cuestionarios son prácticos, flexibles y pueden ayudar a los médicos a identificar los niveles de adherencia, así como las creencias e inquietudes individuales de los pacientes, al tiempo que brindan comentarios relevantes en tiempo real.²

El Cuestionario de Adherencia a la Medicación (MAQ), también conocido como Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky de 4 ítems (MMAS-4) y Escala de Morisky, ² es la escala de adherencia más común y es corta, fácil de usar y validada en muchas enfermedades de diferentes áreas. Las preguntas para pacientes con hipertensión pueden incluir:

• ¿A veces se olvida de tomar su medicación para la hipertensión?
• Cuando siente que su hipertensión está bajo control, ¿a veces deja de tomar su medicamento?

El MAQ tiene la ventaja de ser relativamente fácil de administrar, está disponible en inglés y es ampliamente aplicable a pacientes con enfermedades cardiovasculares.⁷ Proporciona una base útil para que los médicos comprendan el comportamiento de adherencia de sus pacientes y pueda informar la práctica clínica de rutina.

La escala del informe de adherencia a la medicación evalúa la adherencia intencional y no intencional

La Medication Adherence Report Scale (MARS) es una escala de autoinforme de cumplimiento de 5 o 10 ítems que evalúa tanto la adherencia intencional como la no intencional.³

El MARS-5 comprende ítems que describen una variedad de comportamientos no adherentes, con ítems redactados de una manera no amenazante y sin prejuicios para normalizar la adherencia, y una escala de respuesta que permite una categorización más matizada que un simple ‘sí / no’ o respuesta ‘alta / baja’ (es decir, un paciente no se clasifica simplemente como adherente o no adherente).³

La medida de activación del paciente es un reflejo de la capacidad del paciente para gestionar su salud.

La Medida de Activación del Paciente (PAM) refleja “el conocimiento, la habilidad y la confianza del individuo en el manejo de su propia salud y cuidado”, y es un indicador confiable de la voluntad y capacidad del paciente para manejar su salud y cuidado de forma independiente.^5,6

El cuestionario PAM-13 categoriza al paciente en una de cuatro “etapas de activación” progresivamente más altas, con etapas de activación más altas que indican que el paciente está más comprometido con conductas saludables como la dieta y el ejercicio, y la adherencia a las pautas y tratamientos.^5,6

Se ha demostrado que una mayor activación del paciente está relacionada con un comportamiento y resultados clínicos positivos, incluida la adherencia al tratamiento, y existe un interés significativo en poder evaluar e influir en el nivel de activación del paciente. Se ha establecido la importancia de la relación médico-paciente: los proveedores de fácil acceso y apoyo emocional que reconocen a los pacientes como autónomos y los motivan a autogestionarse se asocian con niveles más altos de activación del paciente⁶.

Limitaciones de las mediciones de adherencia autoinformadas existentes

Se ha sugerido que una limitación clave de las medidas de larga data es que no distinguen entre la medida en que se omiten las dosis y las razones por las cuales se omiten. Medirlos por separado puede agilizar el proceso: ⁴

• Medir el alcance puede ayudar a identificar a los pacientes con niveles de adherencia subóptimos
• Medir las razones puede ayudar a identificar los objetivos de intervención si es necesario

Tales herramientas, incluido un dispositivo de autoinforme que realiza entrevistas cognitivas de no adherencia (para medir el alcance) y la Escala de autoeficacia de adherencia a la medicación (para medir las razones) con pacientes con hipertensión, se han desarrollado con el objetivo de mejorar la medición de incumplimiento autoinformado.⁴

Los pacientes pueden ser reacios a “admitir” la falta de adherencia

Los pacientes a menudo no están dispuestos a admitir problemas con la adherencia, especialmente cuando se les pregunta de manera directa; pueden encontrar esto intimidante y, por lo tanto, reacios a admitir que no toman sus medicamentos.⁸

Se ha desarrollado un examinador fácil de usar, llamado “Hacer que los medicamentos funcionen para usted”, que permite a los pacientes indicar si están experimentando uno o más de los siete problemas con sus medicamentos (basándose en el marco COM-B), en lugar de preguntar directamente sobre su adherencia. Incluye elementos que evalúan la capacidad (no puedo administrar tantos medicamentos), la oportunidad (no puedo permitirme ni el tiempo ni el dinero para obtener los medicamentos) y la motivación (no estoy seguro de si el medicamento realmente me está ayudando). Un estudio piloto de pacientes con diabetes encontró que el evaluador podía identificar una variedad de problemas relacionados con los medicamentos; El 88% de la muestra indicó al menos un problema, en contraste con los números relativamente pequeños que típicamente revelan incumplimiento.⁸

El marco SPUR (Social, Psychological, Usage, Rational) forma la base de un cuestionario digital interactivo que describe los riesgos conductuales de incumplimiento de un paciente y los factores detrás de su comportamiento. Las tecnologías de adherencia digital personalizadas como esta tienen el potencial de proporcionar servicios de apoyo más flexibles y personalizados para cambiar el comportamiento, con menos demandas de tiempo del médico.⁹

Las medidas objetivas también son herramientas útiles para determinar la adherencia.

Existe una variedad de métodos objetivos que también se pueden utilizar para medir la adherencia del paciente a los medicamentos. Éstas incluyen:

• Construcción de modelos farmacocinéticos para calcular la dosis que ha ingerido el paciente¹⁰
• Los dispositivos electrónicos, como el Sistema de Monitoreo de Eventos de Medicamentos (MEMS) se han utilizado durante varios años para medir la adherencia a la medicación y se consideran un método estándar de oro para evaluar el comportamiento de toma de medicamentos de los pacientes. El MEMS es un dispositivo electrónico que consta de una tapa de MEMS con un circuito electrónico que registra la apertura del frasco de pastillas de MEMS¹¹
• Los datos de recetas en los registros médicos electrónicos (EMR), vinculados con los datos de reclamos de farmacia, también brindan la oportunidad de examinar las tasas de surtido de recetas y los factores asociados con ellos. Un estudio en los EE. UU. Encontró que proporciones significativas de pacientes (especialmente pacientes sin antecedentes de tratamiento previo) no surtieron recetas de antihipertensivos¹²

Usar cuestionarios y evaluadores para impulsar la adherencia

Los médicos pueden utilizar las respuestas de los cuestionarios y las pruebas de detección para proporcionar el apoyo necesario para impulsar la activación del paciente y mejorar la adherencia^2-6. Un paciente hipertenso que no necesariamente se ve a sí mismo como responsable de controlar su condición puede carecer de conocimientos elementales sobre la hipertensión y los posibles resultados. Su médico puede educarlos sobre la afección y su papel en su manejo. De manera similar, un paciente con mayor activación puede tener las habilidades y conocimientos necesarios para manejar su hipertensión y adherirse a su tratamiento, pero su comportamiento de adherencia puede verse descarrilado por el estrés o eventos de salud inesperados.¹³ En este caso, el médico puede influir positivamente en su activación. y adherencia al estar disponibles para abordar cualquier pregunta o inquietud que pueda tener el paciente y ayudarlo a sentirse apoyado en caso de que surjan cambios inesperados.

Definiendo la adherencia

La adherencia es un comportamiento que abarca al paciente, el proveedor de atención médica y la capacidad de seguir las recomendaciones acordadas, por ejemplo, cambios en la dieta y ejercicio.

La adherencia comprende múltiples etapas y se puede dividir en comportamientos intencionales o no intencionales

Hay una variedad de factores que influyen en la capacidad de una persona para adherirse, desde la consulta inicial hasta el nivel social.

La adherencia es un factor clave en la efectividad de las terapias tanto para enfermedades crónicas como agudas. Esto es particularmente cierto para las enfermedades cardiovasculares, donde la falta de adherencia a los medicamentos crónicos puede tener un impacto negativo tanto en el paciente como en el sistema de salud. La no adherencia a menudo se denomina el talón de Aquiles de la medicina basada en la evidencia, ya que los pacientes que no se adhieren a lo prescrito no lograrán alcanzar los objetivos clínicos y tendrán resultados clínicos subóptimos, y el verdadero impacto de la medicación sigue siendo desconocido o poco claro.¹

La definición de adherencia ha evolucionado desde la descripción inicial de la OMS de 2001 de “la medida en que los pacientes siguen las instrucciones médicas”. Si bien este fue un punto de partida útil, no abarcó la gama de intervenciones médicas utilizadas para tratar enfermedades crónicas. Esto evolucionó aún más para superar la naturaleza pasiva del paciente; donde el comportamiento del paciente hacia la adherencia se refleja en múltiples etapas: surtido de recetas, toma de medicamentos de forma adecuada, asistencia a citas de seguimiento y autocuidado. Esto se amplió aún más para resaltar la importancia de la relación entre el proveedor de atención médica y el paciente y, por lo tanto, salió a la luz una definición fusionada:

“La medida en que el comportamiento de una persona – tomar medicamentos, seguir una dieta y / o realizar cambios en el estilo de vida – se corresponde con las recomendaciones acordadas de un proveedor de atención médica”

HAY MÚLTIPLES ETAPAS Y TIPOS DE ADHERENCIA.

Para obtener una mejor comprensión de la adherencia y los comportamientos del paciente, debe haber una clara diferenciación entre los comportamientos intencionales y no intencionales. La no adherencia intencional se basa en la decisión activa de un paciente de renunciar a una terapia prescrita. Esto puede tener lugar al principio del proceso con el incumplimiento de una nueva prescripción (alrededor del 15% de los pacientes) o la suspensión de un medicamento sin la consulta de un proveedor de atención médica (50% de los pacientes). es un proceso pasivo, en el que los pacientes no siguen las instrucciones de prescripción por olvido o circunstancias fuera de su control; se estima que representa el 20-50% de los pacientes¹. Sin embargo, no existe una línea clara entre la no adherencia intencional y no intencional. Gadkari et al sugirieron que la falta de adherencia involuntaria puede verse influenciada por creencias sobre la medicación, la presencia de enfermedades crónicas y los factores sociodemográficos, que tienen el potencial de influir en la falta de adherencia intencional en el futuro.¹ Teniendo esto en cuenta, es importante señalar que La adherencia no es un comportamiento único y abarca una multitud de etapas, que incluyen: ³

1. Inicio (Cumplimiento): cuando el paciente toma la primera dosis de un medicamento recetado. La definición de esto ha evolucionado para dar cuenta de que es una variable de tiempo transcurrido hasta el evento³, que corresponde desde el llenado de la receta hasta el momento en que se ha tomado la primera dosis.
2. Implementación (Cumplimiento): la medida en que el paciente realmente está haciendo correspondiente a la medicación prescrita, desde el inicio hasta que se completa la última dosis. Esto puede incluir aspectos como la proporción de medicamentos recetados extraídos de las recetas; proporción de dosis tomadas según lo recomendado por el proveedor de atención médica; número de vacaciones del fármaco e intervalos entre dosis.³
3. Persistencia: el período de tiempo entre el inicio y la última dosis que precede inmediatamente a la interrupción.³

LA ADHERENCIA ES UN COMPORTAMIENTO MULTIFACÉTICO

Khan et al afirmaron que la interacción entre los pacientes y su proveedor de atención médica tiene un papel fundamental en la adherencia a los regímenes de tratamiento. La adherencia, como comportamiento, se extiende más allá de que el paciente esté de acuerdo con un plan de tratamiento. Aquellos con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de demostrar una buena adherencia si tienen un papel activo en la formulación de sus planes de tratamiento.⁴ La toma de decisiones compartida permite que los pacientes y los proveedores de atención médica sean iguales en el desarrollo y seguimiento de su atención. Esto no solo genera confianza, sino que también garantiza que las expectativas y los objetivos de la terapia estén alineados con el proveedor de atención médica y el papel general del tratamiento en la vida de los pacientes.

FACTORES SISTÉMICOS EN ADHERENCIA / NO ADHERENCIA

Hay tres razones generales detrás de las bajas tasas de adherencia a la medicación para enfermedades crónicas, que abarcan muchos factores. Hay poca conciencia del problema entre todas las partes interesadas, los profesionales de la salud subestiman el problema en sus pacientes y una falta de evidencia que respalde las intervenciones rentables para mejorar la adherencia. En segundo lugar, objetivos incorrectos para las intervenciones e incentivos deficientes; Las discusiones a menudo atribuyen el problema al paciente individual, más que a los elementos del sistema de salud (como los costos de los medicamentos y la dificultad para surtir las recetas) que pueden estar impulsando la falta de adherencia. En tercer lugar, la falta de participación del paciente en las decisiones sobre su terapia, lo que genera una falta de motivación o un rechazo a la terapia⁴.

Sabate et al. afirmaron que, a nivel mundial, los pacientes con enfermedad cardiovascular muestran un patrón similar a otras patologías crónicas, donde hay un 50% de adherencia en los países de altos ingresos, y la tasa es aún menor en los de bajos a medianos ingresos². atribuido a la variación en la geografía, la cultura y el comercio, y los recursos de salud y la disponibilidad de atención médica. La mala adherencia crea un círculo vicioso dentro de las regiones más pobres que los recursos limitados no pueden ser utilizados en una way.² efectiva

Se estima que la falta de adherencia explica 200.000 muertes evitables en Europa cada año.⁴ Los pacientes que no fueron adherentes a las estatinas tuvieron un costo total de atención médica en promedio de $ 900 más que los pacientes adherentes; y tienen una mayor probabilidad de hospitalización.⁵ Por el contrario, la adherencia a las estatinas muestra menores costos generales de atención médica. Aunque los costos de los medicamentos pueden aumentar a corto plazo, esto se compensa con costos médicos más bajos. En los EE. UU., Mejorar la adherencia de los pacientes se traduce en un ahorro de $ 3 mil millones al año.⁶

COMPRENDER Y MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

Los primeros modelos se basaron en intervenciones escritas simples para mejorar la adherencia, sin embargo, esto solo fue efectivo a corto plazo. Esto más tarde se desarrolló para educar a los pacientes sobre su enfermedad y la medicación con seguimiento para mejorar la adherencia a largo plazo.⁷ Sin embargo, a medida que la tecnología ha progresado, el estándar de oro ha evolucionado para medir la adherencia del paciente utilizando dispositivos electrónicos o digitales, que permiten una intervención personalizada si no adherente o fomentar el comportamiento si es adherente. Este nivel de evaluación permite una colaboración entre el paciente y el proveedor de atención médica.⁸

Debido a la naturaleza compleja de los comportamientos relacionados con la adherencia, es importante desarrollar un modelo que permita el uso de intervenciones conductuales efectivas. Con el desarrollo de modelos de intervención conductual basados ​​en la evidencia, es más probable que esas intervenciones tengan un efecto mayor que las que se basan únicamente en la observación. Esto no excluye las intervenciones basadas en otros factores, como la complejidad del régimen y el costo de la medicación.⁷ El desarrollo de modelos que abarquen diferentes poblaciones, todos los factores contribuyentes y consideren diferentes elementos del viaje del paciente, será un elemento importante para mejorar los resultados en la enfermedad cardiovascular. mediante la mejora de la adherencia a la medicación. Estos modelos deben aprovechar la evidencia en evolución y la tecnología emergente para garantizar que la responsabilidad se comparta entre el proveedor de atención médica y el paciente. Los siguientes artículos de esta serie ofrecen una visión general actualizada de las explicaciones de la no adherencia (artículos 3 y 4), las estrategias de intervención que pueden utilizarse para mejorar la adherencia (artículos 5 y 6) y el papel de los enfoques digitales para lograr esto (artículos 7 y 8).

• Hay muchas razones, algunas modificables, por las que los pacientes no se adhieren a los tratamientos para las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, se necesita un marco integral para evaluar y comprender la adherencia.¹
• El sistema COM-B es un marco para comprender el comportamiento que se ha aplicado a la adherencia, que abarca la capacidad, la oportunidad y la motivación.^2,3
• COM-B permite una comprensión precisa de la relación entre el individuo y la adherencia, lo que facilita la identificación de las intervenciones adecuadas para los pacientes.²

EXISTE LA NECESIDAD DE UN MARCO INTEGRAL PARA EVALUAR LA ADHERENCIA

Las revisiones sistemáticas de la no adherencia indican que hay una miríada de razones por las que los pacientes pueden no adherirse a sus regímenes de tratamiento.¹

Estos incluyen razones modificables que pueden ser objeto de cambio, como el conocimiento y la comprensión del paciente de su enfermedad, el apoyo disponible para ellos y causas no modificables, como la edad y el sexo.¹

Una revisión de 51 revisiones sistemáticas que cubren 19 categorías de enfermedades diferentes y que evalúan la falta de adherencia a las terapias crónicas identificó más de 750 elementos de factores individuales. La gran mayoría de estos estaban relacionados con la implementación del tratamiento, con una pequeña proporción relacionada con la persistencia.¹

Término	Definición
Implementación del tratamiento1	Qué tan bien se corresponde la dosis de un paciente con el régimen de dosificación prescrito
Persistencia1	El período de tiempo entre el inicio del medicamento y la administración de la dosis final antes de suspenderlo.

Específicamente en la enfermedad cardiovascular, las razones de la falta de adherencia varían. Los estudios han sugerido que los medicamentos pueden suspenderse comúnmente debido a efectos secundarios, confusión sobre la prescripción, costo o desconfianza de la terapia o del sistema de atención médica.⁴ Otros factores vinculados incluyen problemas psicosociales, como la depresión⁵. la adherencia puede variar dependiendo de otros factores externos; La no adherencia a la medicación puede ser relativamente baja inicialmente después de un evento cardiovascular, pero generalmente aumenta con el tiempo.⁶

En conjunto, estos problemas sugieren que las intervenciones multifacéticas pueden ser la forma más eficaz de abordar la adherencia insatisfactoria; un ejemplo de ello puede ser el apoyo social práctico de amigos y familiares.⁷

COM-B ES UN NUEVO ENFOQUE PARA CLASIFICAR LAS CAUSAS DE LA FALTA DE ADHERENCIA

El sistema COM-B es un marco para comprender el comportamiento.³

Los factores que influyen en los comportamientos relacionados con la salud se pueden clasificar en tres grandes grupos:^2,3

Habilidad	“La capacidad física o psicológica para participar en la actividad en cuestión”, Ej. un paciente con enfermedad cardíaca puede tener dificultades para tragar su medicamento o tener dificultades para recordar tomarlo
Oportunidad	“Todos los factores externos al individuo que hacen posible la conducta o la impulsan”, Ej. Es posible que el paciente no pueda acceder a la atención médica adecuada debido a su costo
Motivación	“Procesos cerebrales que energizan y dirigen el comportamiento”, Ej. un paciente con hipertensión puede sentir que no necesita recibir tratamiento y está preocupado por los efectos secundarios

El modelo plantea la hipótesis de que la interacción entre estos tres componentes provoca el comportamiento. Cada uno puede afectar el comportamiento directamente; y, además, la oportunidad y la capacidad pueden influir en la motivación y, por lo tanto, afectar el comportamiento. El marco COM-B es un modelo dinámico: el desempeño de un comportamiento puede, a su vez, influir en la capacidad, la oportunidad y la motivación.²

Este marco general se ha aplicado ahora a la adherencia. Se pretende que sea un punto de partida para elegir intervenciones que tengan mayor probabilidad de ser efectivas en la práctica clínica.²

HABILIDAD

La definición de capacidad es la capacidad del individuo, tanto psicológica como física, para participar en la actividad en cuestión, incluida la posesión de los conocimientos y habilidades necesarios para hacerlo.³

Los factores psicológicos en relación con la adherencia incluyen la comprensión de la enfermedad y el tratamiento, el pensamiento cognitivo (por ejemplo, la memoria, la capacidad de juicio, el pensamiento) y la función ejecutiva (por ejemplo, la capacidad de planificar).²

Las capacidades físicas son importantes para permitir que los pacientes se adapten a los cambios de estilo de vida (por ejemplo, la dieta o los comportamientos sociales). La destreza, o la capacidad de tragar, también puede ser importante para permitir que los pacientes tomen sus medicamentos de manera adecuada.²

OPORTUNIDAD

La oportunidad se define como todos los factores que hacen posible el comportamiento o lo impulsan. Estos se pueden dividir en categorías físicas y sociales.²

“Físico” se refiere a la oportunidad física proporcionada por el medio ambiente. Esto abarca factores como el costo, el acceso a la medicación, las características físicas de la medicación (p. Ej., Sabor, olor, tamaño, forma, vía de administración) y complejidad del régimen.²

Los factores de oportunidad social incluyen el apoyo social y la relación / estándar de comunicación entre el médico y el paciente.²

MOTIVACIÓN

La motivación cubre ampliamente todos los procesos cerebrales que energizan y dirigen la conducta. Dentro del marco COM-B, los factores motivacionales pueden describirse como “Reflexivos” o “Automáticos”.²

Las motivaciones reflexivas cubren evaluaciones y planes. Para la adherencia, esto incluiría la percepción del paciente de su enfermedad (por ejemplo, su causa, línea de tiempo [es decir, crónica o aguda], consecuencias, etc.), sus creencias sobre el tratamiento (por ejemplo, su necesidad, eficacia, cualquier inquietud sobre eventos adversos actuales o futuros y cualquier aversión general a tomar medicamentos), sus expectativas sobre el resultado del tratamiento y su fe en sus propias capacidades para ceñirse al tratamiento.²

Las motivaciones automáticas son emociones e impulsos que surgen del aprendizaje asociativo y / o disposiciones innatas. Estos cubrirían estímulos o señales para la acción, así como estados de ánimo o cualquier trastorno del estado de ánimo con el que el paciente pueda estar viviendo, como depresión o ansiedad.²

VENTAJAS DE COM-B PARA COMPRENDER LA ADHERENCIA

COM-B tiene varias ventajas para explicar la adherencia en comparación con los modelos más estrechos que lo precedieron. Incluye procesos automáticos como el hábito, a diferencia de los modelos de cognición social que se han aplicado previamente a la adherencia. La especificidad de COM-B también permite una descripción precisa de la relación entre las características del paciente y su adherencia, facilitando la identificación de las intervenciones adecuadas.²